Artigo- Planos de saúde são obrigados a custear tratamento para crianças autista?

 

Artigo do Dr Diego Oliveira da Silveira, advogado e professor universitário

Tema: Planos de saúde são obrigados a custear tratamento para crianças autista?

Os planos de saúde devem custear o tratamento de uma criança de sofra do expecto autista?

Essa é uma importante indagação, primeiro porque é um tema muito importante para que possa assegurar a proteção à saúde de pessoas, em especial, crianças que sofrem dessa enfermidade e segundo porque há uma relevante divergência jurisprudencial sobre a obrigatoriedade ou não das empresas de planos de saúde de custear o tratamento.

Cabe referir, que o Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul, recentemente, reformou uma decisão de primeiro grau para determinar que o plano de saúde efetuasse a cobertura dos tratamentos multidisciplinares postulados por uma criança autista, nos termos do laudo médico com os profissionais que já lhe acompanham, sob pena de multa diária.

Vamos explicar o caso:

Uma criança diagnosticada com especto autista precisava de um tratamento de vários profissionais e em virtude da demora do plano de saúde em deferir o tratamento, a mesma passou a ser atendida por diversos profissionais e o plano de saúde se recusou a custear o tratamento desses experts.

No primeiro grau não foi permitido o pagamento do tratamento e no recuso a Corte de Justiça deferiu o pedido para que o plano de saúde custeasse o tratamento da criança com espectro autista, pois a relação das enfermidades previstas na ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar não é taxativa e que não compete ao plano de saúde definir quais doenças devem estar cobertas, tampouco os profissionais e os números de sessões do tratamento.

No entendimento do Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Sul deve ser aplicado o CDC nos contratos de plano de saúde e que o autor da ação (a criança tem possui espectro autista) necessita das terapias com urgência e de forma contínua sob pena de maior impacto no desenvolvimento, conforme demosntrado pela médica neurologista infantil. Assim, eventuais “obstáculos à realização dos tratamentos ou ainda a mudança dos profissionais podem ser prejudiciais à saúde do menor e à efetividade dos tratamentos e isso não pode ser admitido.”

Continuou em sua brilhante decisão[1] que é cabível a manutenção das terapias com os profissinais que já acompanham a criança e que o cumprimento do tratamento deverá ser realizado por reembolso a ser solicitado pelo paciente, respeitada eventual coparticipação. Ou seja, nos casos em que o autor custeava todo o tratamento, mesmo estando assistido pelo plano de saúde, agora ele terá o direito a ser reembolsado dos valores que serão pagos aos profissionais, respeitada eventual cooparticipação prevista em contrato.

Embora, esteja pendente o julgamento de dois Embargos de divergência em Recurso Especial nºs 1.886.929 e 1.889.704 importante caso perante o STJ - Superior Tribunal de Justiça, a qual está analisando se o rol das doenças previstas pela ANS é taxativo ou exemplificativo, essa decisão do Tribunal de Justiça é um importante passo para que seja dado um tratamento mais humanitário às relações havidas com os planos de saúde, as quais estão calcadas na ganância econômica das seguradoras e não na proteção da vulnerabilidade das pessoas que estão passando por um momento delicado de sua vida.

Os recursos supra referidos que estão pendente de julgamento tiveram o voto do Min. Luis Felipe Salomão no sentido de que os planos de saúde não são obrigados a cobrir os tratamentos e/ou procedimentos não previstos expressamente na relação da ANS.

Sendo que ditos embargos estão com pedido de vista e geram muita apreensão entre os operadores do direito que buscam a proteção dos segurados, em especial, de pacientes de tratamento continuado, como é o caso do Autismo.

E essa decisão do Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Sul que reconhece o direito ao tratamento de uma criança com autismo, mesmo já tendo um voto contrário nos recursos que estão pendentes no STJ, é uma grande esperança no sentido do Poder Judiciário reconhecer que a relação da ANS é, meramente, exemplificativa e que não compete ao plano de saúde excluir qualquer tratamento, como é o caso do Autismo.

Isso posto, aponta-se que essa é uma importante decisão para que seja assegurada a proteção das pessoas que sofrem do espectro autista, sendo que o tratamento intenso e precose tem muita eficácia e se o paciente possui plano de saúde, esse indispensável tratamento deve ser custeado (diretamente ou mediante ressarcimento dos valores) para viabilizar a exclusão dos sintomas ou para diminuir os efeitos dessa enfermidade.

[1] Em virtude do caráter sigiloso da tramitação desse precedente não está sendo divulgado o número deste processo, mas caso haja interesse no inteiro teor (com a exclusão / riscado do nome da parte), o autor pode fornecer o acórdão, através do contato pelo Instagram: @dosilrgs.